参加・発表申込

大会の参加を希望される方は、以下の項目を入力のうえ、ご返信下さい。
(参加申し込み締切り:2024年11月1日)

*は必須項目です。(メールアドレスは半角文字で、それ以外は全角文字で入力ください。)


◎氏名*



◎氏名フリガナ*



◎郵便番号*



◎住所*


(郵便物が届く住所をご記入ください)

◎所属*



◎メールアドレス*



◎確認用メールアドレス*



◎会員種別(大会参加費)*

日本交通心理士会会員(7,000円)
日本交通心理学会会員(9,000円)
上記以外の非会員(11,000円)

◎懇親会の参加(会費:8,000円)*



◎領収書宛先名


※領収書宛先名の記載が無い場合は、申し込み者宛の領収書となります。

◎参加費と懇親会費の領収書の区分け必要

有の場合、懇親会領収書宛先名


※懇親会費の領収書宛先名の記載が無い場合は、参加費に含めて領収書を発行します。

※大会発表を希望される方は、『発表論題』をご記入下さい。

◎発表論題



◎担当指導者名


※発表を希望される方は、必ず指導者をつけて下さい。(主任交通心理士以上を除く)




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